Planos de Saúde do Mercado de 2018 Poderiam Cobrir Menos Hospitais, Médicos, Remédios

Veja esta matéria em English, Español

Bem-estar, Saúde

Planos de Saúde do Mercado de 2018 Poderiam Cobrir Menos Hospitais, Médicos, Remédios

By Arielle Levin Becker | CT Mirror - Tradução: Fernanda Magrini Sinha

As seguradoras que vendem cobertura por meio do mercado de seguros de saúde do estado no próximo ano terão permissão para cobrir menos hospitais, médicos e medicamentos sujeitos as mudanças que o conselho aprovou terça-feira (28/02).

Funcionários esperam que essas mudanças poderiam ajudar a compensar os aumentos das taxas que de outra forma seriam necessários por causa do aumento do preço e do uso de cuidados médicos e medicamentos prescritos.

“Todas as operadoras dizem que essas mudanças ajudarão a oferecer planos mais competitivos, por isso, queremos vê-los fazerem isso”, disse Jim Wadleigh, CEO da Access Health.

Separadamente, o conselho aprovou mudanças no planejamento dos projetos para 2018 que, em muitos casos, deixariam os clientes com custos extras mais elevados. O plano prata médio mais popular, por exemplo, veria um aumento dedutível de $4.000 a $5.000 para cobertura individual.

Ainda não está claro se as mudanças na cobertura da rede e dos medicamentos se traduzirão em taxas mais baixas, uma vez que as companhias de seguros ainda não propuseram taxas para planos de venda no mercado em 2018. Mas Paul Lombardo, atuário no Departamento de Seguros de Connecticut, disse ao conselho que permitir que as seguradoras cubram menos provedores — e potencialmente negociem preços mais baixos com aqueles que elas cobrem — poderia reduzir as apólices em 5 a 10%. Ele também observou que os custos do plano de saúde para serviços médicos e produtos farmacêuticos — que levam em conta tanto o preço quanto o uso de cuidados pelos membros — estão aumentando de 8,5%, para 9,5%.

A perspectiva de que os clientes enfrentem custos mais elevados de atendimento e aumento das apólices levou alguns membros da diretoria a descreverem os custos com cuidados de saúde como insustentáveis.

“Do ponto de vista do consumidor, acho que estamos indo por esse caminho”, disse Paul Philpott, membro do conselho. “Eu só não vejo como podemos continuar fazendo isso”.

Embora o futuro da legislação Cuidados de Saúde Acessíveis (Affordable Care Act) seja incerto, as autoridades do mercado “exchange” estão avançando com planos para 2018 sob o pressuposto de que as regras atuais permanecerão. Wadleigh disse que as duas seguradoras que atualmente vendem planos no mercado, ConnectiCare Benefits e Anthem Blue Cross and Blue Shield, se comprometeram a apresentar as taxas propostas para os planos de intercâmbio de 2018. Esse é o primeiro passo para oferecer cobertura com o “exchange”, mas não garante que, em última instância, escolherão fazê-lo.

Redes menores, custos mais baixos?

Quando os planos de saúde do mercado do Affordable Care Act começaram a oferecer cobertura em 2014, muitos em outros estados ofereceram planos que cobriam menos hospitais e médicos do que os planos vendidos fora dos mercados. O mercado “exchange” de Connecticut, pelo contrário, exigia que os planos de saúde cobrissem pelo menos 85% dos provedores cobertos pelos outros planos da mesma empresa.

Robert Tessier, vice-presidente do conselho, disse que as autoridades estavam preocupadas com o fato de as seguradoras estarem construindo suas redes de mercado de seguros oferecendo aos prestadores de cuidados a saúde taxas de reembolso mais baixas do que pagavam em seus outros planos.

“Estávamos preocupados com o fato de os consumidores realmente serem obrigados a sair e pagar plano de saúde e, depois, não poderem ver os provedores”, disse ele.

O conselho votou terça-feira (28/2) para eliminar a exigência de 85% por dois anos. Em vez disso, os planos vendidos através do mercado estarão sujeitos a uma revisão da adequação da rede pelo departamento de seguros, que leva em conta, entre outras coisas, o número de diferentes tipos de provedores disponíveis dentro de determinadas distâncias e tempos de viagem. (O prazo de dois anos foi concebido para dar ao conselho tempo para avaliar o impacto da mudança e potencialmente revisitá-la se houver preocupações.)

Como as redes menores poderiam economizar dinheiro?

Se um plano de saúde pudesse cobrir apenas um de dois hospitais em uma área, Lombardo disse, poderia potencialmente negociar por taxas de pagamento mais baixas com o hospital que ele cobre, desde que estivesse enviando a esse hospital mais pacientes.

O advogado de saúde do estado, Ted Doolittle, disse que a mudança para redes menores poderia ser considerada anti-consumidor, mas disse que a revisão do departamento de seguros oferecerá proteção e disse que apoiou a mudança porque permitiria mais pressão de preço sobre os prestadores de serviços de saúde. Isso ajudaria a resolver sua maior preocupação, disse ele — a necessidade de custos sustentáveis com cuidados a saúde.

Os membros do conselho disseram que queriam algumas garantias de que a escolha de um provedor mais limitado seria acompanhada por economias.

“Acho que permitir diferentes redes tudo bem, desde que os clientes entendam o que estão comprando”, disse Victoria Veltri, consultora chefe de políticas de saúde da governadora Nancy Wyman.

Durante uma discussão separada, Wadleigh disse que os grupos de foco indicam que muitos clientes atuais não estão cientes de como seus planos funcionam.

“Eles não têm ideia do que estão comprando”, disse ele.

O conselho não discutiu as mudanças para uma exigência separada na cobertura dos “fornecedores essenciais da comunidade” tais como centros de saúde da comunidade e outros estabelecimentos que as pessoas que não foram seguradas no passado devem ter usado. Wadleigh disse após a reunião, que gostaria que o conselho votasse mês que vem para baixar o padrão.

Alterações na cobertura de medicamentos

O conselho também votou para alterar os requisitos para a cobertura de medicamentos prescritos, de uma exigência ampla para uma que permitiria que os planos cobrissem potencialmente menos medicamentos. Wadleigh disse que a mudança poderia conduzir a uma queda de 3 a 5% nas apólices. A mudança também seria efetiva para 2018 e 2019.

Em vez de ter um padrão separado para o mercado, os planos estariam sujeitos a uma revisão do departamento de seguros que levaria em conta, entre outras coisas, assegurar que os projetos de planos de medicamentos não sejam discriminatórios.

Embora os planos não precisassem cobrir todos os medicamentos, a lei federal exige que eles tenham um processo de exceção que permita que os pacientes recebam cobertura para medicamentos necessários que de outra forma não seriam cobertos pelo plano.

Deduções mais altas, custos extras

Independentemente do que aconteça às apólices, os clientes do mercado em 2018 poderão ver custos extras maiores devido as mudanças nos planos de projetos que o conselho aprovou na terça-feira.

As pessoas que compram planos “ouro”, que cobrem a maior parte dos custos médicos dos membros, veriam suas franquias aumentarem de $1.550 em 2017 para $2.250 em 2018 para cobertura individual e uma franquia separada para medicamentos aumentaria de $25 para $50. (Esses limites seriam maiores para a cobertura familiar.)

A franquia para o plano prata padrão aumentaria de $4.000 para $5.000 para indivíduos. E o limite dos custos extras para as pessoas que compram o plano com o nível mais baixo disponível para a maioria dos clientes, um plano bronze padrão, passaria de $7.150 para $7.350. O projeto para o plano padrão bronze com uma conta poupança de saúde não mudaria.

Por que as mudanças?

Elas são o resultado de planos projetados para caber dentro de parâmetros exigidos pela lei federal que ditam qual percentagem dos custos médicos dos membros um plano deve cobrir. O termo técnico é “valor atuarial” de um plano; os planos de menor valor permitidos para a maioria dos clientes, conhecidos como planos bronze, devem cobrir aproximadamente 60% dos custos médicos dos membros, deixando o paciente pagar o resto.

O cálculo que determina esses valores mudou para 2018, colocando muitos dos projetos existentes fora da faixa de valor atuarial permitida. Com base nas mudanças na calculadora, por exemplo, o atual plano prata nível médio, que deveria cobrir aproximadamente 70% dos custos, estaria mais perto de 76%.

As mudanças se aplicam aos planos padrões que as seguradoras são obrigadas a oferecer. Elas também podem e oferecem planos exclusivos, mas a maioria dos clientes escolhe planos padrões. Este ano, de 104.859 pessoas inscritas em 10 de janeiro, 87.593 foram cobertas por planos padronizados.

Share on FacebookTweet about this on TwitterShare on Google+Pin on PinterestShare on LinkedIn
March 12, 2017

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *